Evidenční list 

Evidenční list dítěte pro Dětskou skupinu "U Babičky"

Registrované dítě do Dětské skupiny

Jméno a příjmení registrovaného dítěte:

Trvalé bydliště:

Místo pobytu, liší-li se od místa trvalého bydliště:

Datum narození:                                                                                       Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:                                                                               Státní občanství:

Matka                                                              Otec

Jméno a příjmení:                                                                                     Jméno a příjmení:

Trvalé bydliště:                                                                                           Trvalé bydliště:

Místo pobytu, liší-li se od místa trvalého bydliště:                            Místo pobytu, liší-li se od místa trvalého bydliště:

Kontakt (telefon, email):                                                                           Kontakt (telefon, email):

Zaměstnavatel(adresa, telefon):                                                             Zaměstnavatel (adresa, telefon):

1.

..................................................................................................................................................................................................................................

Evidenční list dítěte pro Dětskou skupinu "U Babičky"

Docházka

Datum zahájení docházky dítěte do DS:                                             Termín ukončení docházky dle smlouvy:

Stravování- vlastní

ANO

NE

Oběd- od poskytovatele

ANO

NE

Svačiny- vlastní

ANO

NE

Doba pobytu dítěte v DS (předpokládaný čas příchodu a odchodu):

Pondělí                                   Úterý                                   Středa                                     Čtvrtek                                      Pátek

Od         Do                         Od        Do                            Od        Do                               Od            Do                            Od            Do

Osoba pověřená k předávání  a vyzvedávání dítěte:

(Jméno, příjmení ,adresa, telefon, email)

Veškeré další důležité informace o dítěti:

(diety, pomočování, omezení, přecitlivělost, fobie aj.)

2.

........................................................................................................................................................................................................................................

Evidenční list dítěte pro Dětskou skupinu "U Babičky"

Výše školného

Výše stravného

Žadatel je povinen oznámit veškeré změny údajů v daném dokumentu a omlouvat nepřítomnost dítěte v Dětské skupině "U Babičky': 

Všechny uvedené údaje jsou pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně.

Přílohy:

• Lékařský posudek

• Potvrzení o postavení podpořené osoby na trhu práce

v .........................................dne..................................................

Podpisy zákonných zástupců:

Poskytovatel:                                          Matka:                                       Otec:

3.