Žádost o přijetí dítěte do dětské skupiny
Žadatel ( zákonný zástupce)
Matka Otec
Jméno a příjmení: Jméno a příjmení:
Adresa bydliště: Adresa bydliště:
Kontakt (telefon, email): Kontakt (telefon, email):
Registrované dítě
Jméno a příjmení: Zdravotní pojišťovna:
Datum narození:
Trvalé bydliště:
Užívá dítě pravidelně jakékoli léky:
Omezení/ Nemoci (alergie, dieta, epilepsie, úrazy, astma, diabetes, jiné nemoci, speciální potřeby aj.):
Další důležité údaje o dítěti: