Jméno a příjmení dítěte: Datum narození:
Adresa bydliště: Zdravotní pojišťovna:
Posuzované dítě je způsobilé k docházce do Dětské skupiny "U Babičky"
a) bez omezení b) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením):
c) není způsobilé Alergie: ANO NE
Dlouhodobě užívá léky (název/dávkování): ANO NE
Jiná závažná sdělení:
Dítě se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním. Je proti nákaze imunní. ANO NE ANO NE
Nemůže se očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci. ANO NE
Dítě může navštěvovat akce dětské skupiny konající se mimo zařízení. ANO NE
V.......................................... dne........................................... Razítko a podpis lékaře: